Пропедевтика детских болезней 1.Введение.Физическое развитие детей transcript

здравствуйте уважаемые студенты 3 курса мы рады вас приветствовать начале нового учебного года и мы начинаем сегодня изучение с вами новые дисциплины для вас она называется детские болезни и один из ее разделов самый первый которыми с вами очень пропедевтика детских болезней лекция сегодня посвящено физическому развитию так давайте приступим определение физического развития существует несколько одно из них это динамический процесс роста увеличения длины и массы тела развитие органов и систем организма и биологического созревания ребенка в определенном периоде детство это определение одно из самых последних оно опубликовано в методических рекомендациях от 2018 года еще есть другое определение это физическое развитие это состояние морфологических и функциональных свойств и качества растущего организма а также уровень его биологического развития это определение дано нашими основоположниками педиатрии современными и опубликованы методических рекомендациях 2008 года есть более такое простое пропедевтической можно сказать определение физическое развитие это совокупность морфологических и функциональных свойств организма характеризующих процессы роста и развития на слайде специально выделенным буковке f да то есть чтобы возникало ассоциация с понятием физическое развитие понятие физическое развитие входят антропометрические показатели такие как длина масса окружность тела и его частей и кроме антропометрических показателей сюда входят показатели физической подготовленности такие как силовые качества скоростные качества физическая работоспособность таким образом физическое развитие это основной интегральный показатель комплексной оценки здоровья для чего это определяется многими факторами возможности установления биологического возраста и темпов созревания нарушение физического развития может быть первым признаком хронических заболеваний хромосомных и генетических болезней нарушение физического развития это проявление количественной и качественной недостаточности питания нарушение социальной гигиенического характера рост и созревание детей характеризуются следующими закономерностями или законами на слайде перечислены 8 законов далее мы будем рассматривать их каждый по отдельности сейчас я вам их назову закон прогрессивного падение скорости роста с возрастом закон неравномерности скорости роста или гетерохромия закон крайнего каудально во градиента роста закон полового диморфизма закон органной специфичности закон асимметрии роста закон суточного и сезонного чередования направления роста наличие критических периодов стимуляции теперь перейдем к рассмотрению их более детального закон прогрессивного падения скорости роста с возрастом чем старше становится ребенок тем медленнее он растет скорость роста максимальная во внутриутробном периоде с 8 по двадцать пятую неделю жизни а далее с 34 недели внутриутробного 1 9 ребенок растет совсем не быстро немного поэтому недоношенные дети с сроком гестации после 30 недель имеют меньше то есть имеет не очень большие отставание в росте по сравнению с детьми до но шинами самые интенсивные темпы роста на отмечаются на первом году жизни за первый год жизни ребенок вырастает на 25 сантиметров практически никогда последующие периоды роста такого большого прибавки такой большой прибавки роста не отмечается даже в период пубертата вряд ли дети вырастают ну может быть кто-то может вырасти на 25 сантиметров но скорее всего не бывает такого за второй год жизни ребенок вырастает на 12 13 сантиметров и вот действительно такая прибавка может потом еще бы типа вертать и а дальше скорость роста выравнивается и в среднем она составляет 7 8 сантиметров в год 6 сантиметров тоже является нормой поэтому даже наши вот ростовые мерки одежды у детей они плюс шесть сантиметров ежегодно да там прибавляется поэтому даже роста у детей одежда когда продается в магазинах она идет по росту да там 112 118 там 122 и так далее по следующим после трех лет скорость роста носит волнообразный характер закон неравномерности скорости роста есть периоды когда ребенок растет быстро а есть когда растет медленно торможение скорости роста хорошо прослеживается в первые 20 годы жизни скорость роста носит волнообразный характер они линейную зависимость от возраста отмечается несколько скачков роста в периоде жизни первый скачок роста отмечается в возрасте 4 6 лет сначала он происходит у мальчиков в возрасте четырех-пяти лет а у девочек этот первый скачок роста отмечается в возрасте 6 лет как мы это практически видим что дети рождаются в принципе одинакового роста а в возрасте в год например в два в три они одинаковые не у них нет половой дифференцировки роста а в возрасте четырех-пяти лет мальчики выше по росту чем девочки и это нормально а девочки начинают догонять мальчиков возрасте около 6 лет 2 скачок роста отмечается позже и он связан с периодом полового созревания на половое созревание начинается раньше у девочек поэтому второй скачок роста начинается у девочек в возрасте приблизительность 10 11 12 лет а у мальчиков этот скачок роста связано с половым созреванием возникает возрасте после обычно 13 лет 13-15 и поэтому возрасте 10 11 12 лет ну и соответственно где-то лет до 13 14 15 девочки имеют ростовые показатели выше мальчиков ну а затем мальчики конечно и догоняют и обгоняют по росту рост прекращается у мальчиков где-то к 16 и 20 годам зависимости от генетических факторов а у девочек 13 16 годам поэтому девочки начинают расти раньше вот во время полового созревания они выше но и их рост заканчивается быстрее а мальчики продолжают расти и рост их останавливается позже закон к раннему ударного градиента части тела растут со скоростью которая пропорциональна их удаленности от головного мозга во внутриутробном периоде быстрее растут те части тела которые расположены ближе к голове и сама голова в после рождения начинают расти части которые расположены более дистально например пальцы растут быстрее чем другие части тела закон органой специфичности каждый ткань или орган имеют свой календарь роста и развитие происходит неравномерно так как интенсивность деление клеток разных тканей и дифференцировка не совпадают во времени так максимально быстрый рост на первом году жизни относятся к центральной нервной системе то есть максимально интенсивно растет головной мозг спинной мозг глаза внутреннее ухо и так далее закон полового диморфизма скорость роста и предел роста зависит от пола ребенка у мальчики до полового созревания имеют более высокие антропометрические показатели во время полового созревания девочки опережают мальчиков по антропометрическим показателям а после 14 5 лет вновь мальчики опережают девочек закон асимметрии роста те части тела которые раньше и больше используются в работе быстрее растут например правая рука немножко больше левый одна нога чуть чуть больше другой закон чередование направлении роста фазы вытягивание чередуются с фазами округления период округления это возраст от одного где-то до 4 лет дети ну такие немножечко похоже на колобков дальше у них наступает период вытяжения в длину и 8-10 лет дети все достаточно такие длинненькие и у них в этом возрасте минимальное количество должно быть подкожно-жировой клетчатки то же самое происходит с костями кость растет то в длину то набирает толщину есть чередование роста в зависимости от времени года но обычно считается что весной и летом идет в рост и увеличение длины осенью и зимой нарастает масса тела таким образом суточные сезонное чередование направлении роста существует на данном слайде представлены факторы которые влияют на рост и развитие ребенка получается что три основные группы факторов влияют на рост и развития это в первую очередь конечно генетические факторы существуют порядка 100 генов которые на сегодняшний день доказаны и регули который регулирует синтез факторов и гормонов роста именно они определяют темпы роста и конечные пределы роста гормональные факторы гормоны которые оказывают влияние на рост конечно в первую очередь это соматотропный гормон она называется гормоном роста но также на рост влияют и гормоны щитовидной железы и тиреоидные гормоны в период полового созревания на рост влияет половые гормоны ну и другие гормоны например таких как инсулин тоже конечно влияет на рост большое значение придаётся с рядовым фактором например алиментарным при белковой калорийной недостаточности дефиците витаминов аминокислот там кальция нарушаются процессы роста рост зависит от условий жизни соблюдение режима эмоциональных физических нагрузок обязательно должен быть достаточный сон у ребенка рост зависит от болезней хронические и тяжелые заболевания тормозят рост ребенка еще существуют климатические и географические условия в жарком климате и высокогорья процессы роста тормозят быстрое наступление полового созревания то есть в детском возрасте эти люди достаточно высокие но конечный росту у них обычно невысокие методы [откашливается] оценки физического развития существует четыре группы методов самая простая из то чтобы нам приходит первая на ум это антропометрические данные или сама-то метрические это все что можно измерить и взвесить можно измерить длину тела длину конечностей можно измерить массу тела различные окружности головы и грудной клетки плеча бедра и так [фыркает] далее существуют сама-то скопич иски и методы это все что можно определить осмотром и пальпации мы оцениваем форму головы форму грудной клетки позвоночника осанку форму столб мы оцениваем подкожно-жировую клетчатку толщину развитие мускулатуры мы можем посмотреть зубную формулу развитие вторичных половых признаков определить тип телосложения существуют физио метрические методы оценки которые оценивают как бы функциональные способности эти показатели определяются с помощью приборов мы можем исследовать жизненную емкость легких пиковую скорость выдоха мы исследуем мышечную силу рук с помощью динамометра оцениваем артериальное давление с помощью тонометра мы можем проводить с вами функциональные пробы штанги деньги шёлковых где измеряется частота дыхания частота сердечных сокращений артериальное давление и смотрится их соотношение в зависимости там от физической нагрузки например от ходьбы или от приседания или просто от смены положения лежа стоим 4 группа факторов это методов оценки это биологически так называемая оценка биологического возраста существует паспортный возраст ребенка существуют биологические то есть насколько мы смотрим он соответствует паспортному возрасту он может опережать он может отставать вот белого от паспортного возраста это определяется по срокам прорезывания зубов и это определяется конечно по формированию вторичных половых признаков также есть специальный метод а появлением он точек окостенения мы его смотрим на кисти обычно можно на стопе смотреть на разработана методика для кисти так называемый костный возраст то есть мы делаем рентген и по количеству точек окостенения определяем биологический возраст ребенка ну в большей степени когда мы говорим о физическом развития конечно мы имеем ввиду наверное больше сама-то метрических показателей как мы их оцениваем существует тоже несколько методов первый самый древний можно сказать это ориентировочный метод существуют различные формулы которые выведены в соответствии с возрастными закономерностями физического развития по ориентировочным методу нужно запоминать большое количество цифр не всегда студенты это любят но мы пока все таки просим вас это делать потому что это тот способ оценки физического развития который находится всегда рядом с вами вашей голове он не зависит от наличия интернета наличие телефонов там счетные машинки от наличия таблиц и так далее то есть он и называется ориентировочным чтобы вы посмотрели на ребенка в любом месте но при любых обстоятельствах и могли определить причину конечно ориентировочно нормальные у него физическое развитие или нет далее существует более точный метод конечно это разве полу определение физического развития с помощью таблиц существует несколько видов таблиц например цен сильные сигнальные существуют кривые роста и веса кривые различных индексов конечно они определяют более точно физическое развитие не мы тоже с вами будем их изучать начала мы с вами обратимся все-таки к ориентировочным у методу и начнем с определения физического развития у новорожденного ребенка для определения физического развития разве новорожденного ребенка используется мостовой коэффициент это отношение массы тела в граммах к длине тела в сантиметрах в норме он составляет 60 80 длина тела является наиболее постоянным и устойчивым показателям физического развития поэтому в первую очередь всегда у новорожденных или у более взрослых детей мы определяем длину тела и только затем мы определяем массу которая должна соответствовать до длине тела новорожденный ребенок рождается с ростом от 46 до 56 сантиметров цифры которые выделены красным на слайде вы должны запомнить как раз они нам нужны для определения по ориентировочным у методу мальчики в среднем 50,7 сантиметра рождаются девочки 50,2 сантиметра конечно мы 10 можем не учитывать поэтому мы можем запомнить одну цифру что новорожденный ребенок в среднем имеет рост 50 сантиметров далее нам очень важно запомнить прибавки роста ребенка на первом году жизни потому что показатели роста являются показателем здоровья новорожденного ребенка и оценивать характер скармливание наличие болезни у него который еще не выявились до возможных мы будем в первую очередь по оценке физического развития то есть если ребенок хорошо растет скорее всего у него нет болезни и питание правильное получает значит в первый квартал это первые три месяца ребенок вырастает на 9 сантиметров то есть он растет на 3 сантиметра в месяц поэтому если ребенок родился например с ростом 50 сантиметров месяц он должен быть 53 в два месяца он должен быть 56 сантиметров и мы это должны с вами например на патронаже применять когда мы приходим к пациенту без это можно делать без таблички без таблиц во второй квартал он растет на семь с половиной сантиметров то есть по два с половиной сантиметра за месяц то есть если ребенку 5 месяцев он должен был вырасти на 9 сантиметров за 1 trees месяца и на 5 сантиметров за следующие два девять плюс 5 1450 плюс 14 64 сантиметра будет иметь рост ребенок в длину тела ребенок в 5 месяцев следующий квартал 3 он растет скорость роста падает до на 46 сантиметров можно запомнить цифру 2 или полтора и за следующий квартал с 9 по 12 месяц скорость роста опять-таки снижается и он растет по одному сантиметру таким образом за первый год жизни ребенок вырастает на 25 сантиметров существует формула с шестерками чтобы она легко запоминалось длина тела 6-месячного ребенка равна 66 сантиметров то есть если ребенок например находится без матери или он без документов вот какая-то ситуация да то есть вам надо определить его физического развития то вы можете принять то что он родился с нормальным ростом и весом если это указано например stone 6 месяцев будет 66 сантиметров на каждый недостающим месяц вычитают минус 2 с половиной на каждые последующие прибавляют полтора то есть если вас попросят вычислить рост например 4-месячного ребенка можно будет 66 сантиметров минус 5 получится 61 сантиметр дальше на [откашливается] втором году жизни ребенок растет на 12 см в год и условно мы считаем что это по одному сантиметру в месяц то есть дальше он растет более равномерно и на третьем году скорости роста еще падает 7 8 сантиметров но может быть и меньше 65 есть параметры рост тела и есть длина тела мы должны это тоже понимать длина тела ребенка измеряется в положении лежа поэтому детям до двухлетнего возраста чаще измеряют длину тела и все таблицы созданы для измерения длины тела а рост ребенка измеряется в положении стоит чаще всего после двух лет и если мы измеряем рост например пациентам которые не может стоять по каким-то причинам например после двух лет лежа мы должны из роста можем вычесть и 07 сантиметра потому что рост ребенка лежа в рост человека лежа длиннее больше чем 100 и потому что существует естественные изгибы позвоночника которые дают нам разницу в росте далее [откашливается] рост ребенка по возрасту становится относительно равномерным лет до 12 и ребенок растет на среднем на пять сантиметров в год то есть для того чтобы измерить рост ребенка там в 4 например года нужно росту рождения прибавить 25 сантиметров прибавить 12 прибавить еще 7 и прибавить ещё 5 [фыркает] также существуют формулы приблизительные то есть рост ребенка в четыре года приблизительно 100 сантиметров мы ориентируемся на такую цифру и следующие как бы цифра это рост ребенка 8 лет приблизительно равна 130 сантиметров на каждый недостающий год вычитается по 8 сантиметров на каждый год свыше восьми лет прибавляется 5 сантиметров у недоношенных детей рост увеличивается обычно быстрее чем у доношенных то есть они должны все-таки прийти все равно параметрам роста другу как бы средних людей в популяции и но для этого как бы получается у них времени ну меньше что ли и поэтому скорость роста больше в первый квартал они растут на 35 сантиметров [фыркает] в месяц во второй квартал у них сохраняется высокая скорость роста да если у детей доношенных два с половиной сантиметра то у этих 3 чаще всего но может быть и два с половиной ну и в третьем четвертом квартале у них та же скорость по полтора сантиметра в месяц в среднем бывает и поэтому к возрасту если у него небольшая степень недоношенности к возрасту году он уже дуб обычно имеет показатели как вот такие же как у детей доношенных если степень недоношенности выше срока гестации меньше только полуторка двум годам большинство из этих детей имеют уже показатели физического развития такие же как у доношенных детей ну конечно это не касается глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела масса тела как считается у детей на первом году жизни то существуют и ежемесячные и и прибавки мы тоже с вами должны это выучить в [фыркает] 1 месяц ребенок прибавляет 600 граммов за второй месяц 800 за 3 800 начиная с четвертого месяца 750 дальше цифр уменьшаются на 50700 650 500 ну и так далее до 450 430 350 таким образом ребенок за первые годы жизни прибавляет но около 9 килограммов другая формула существует то есть мы всегда с вами знаем массу тела при рождении и можем посчитать туда здесь пример есть 5 месяцев и если ребенок родился 3 200 прибавляется 600 800 800 750 800 получается 6 850 в [откашливается] первые месяцы жизни у ребенка прибавка составляет 600 граммов а во второй уже 800 это связано с тем что у него бывает физиологическая убыль массы тела оно происходит в первые 3-4 дня жизни и в норме составляет не более 5 8 процентов от массы тела при рождении причины какие это становление лактации у матери потеря воды через кожу и легкие у ребенка до то есть она впервые возникает потому что после рождения кожа впервые мы начинает выполнять эту функцию а дальше и легкие тоже а дальше ну с этой функция человек живет уже всегда удаление сара видной смазки а цеха ней по повинного остатка и выделение мекония и матче то есть получается что ребенок в по большому счету он все равно наверное съел тот объем который должен был но за счет вот этой физиологическую были т.е. сначала у него ушло сколько-то граммов и затем он должен их прибавить поэтому за первый месяц жизни получается прибавка меньше чем во второй там и третий месяц и восстановление первоначальной массы тела как правило доношенных детей происходит на 1 2 недели жизни это тоже очень важный показатель здоровья ребенка средняя масса прибавки тело если мы с вами забыли вот эти цифры по 50 граммов считаются что в первом полугодии средней массы прибавки составляет 800 граммов месяц а во втором полугодии 400 граммов месяц что мы еще запоминаем что пяти месяцам массы тела увеличивается в два раза от рождения то есть если ребенок родился с массы 3 килограммов пять месяцев он обычно имеет 6 килограммов веса концу первого года жизни вес его утраивается и составляет 10 10 с половиной килограммов то есть если ребенок родился смазать три с половиной килограмма это средняя масса при рождении то как раз в год он будет десять с половиной килограммов какие формулы мы с вами должны обязательно запомнить массы тела ребенка в 6 месяцев разу на 8 200 и от этой цифры мы будем вычитать 800 если мы будем считать ребенка 1 полугодие или прибавляет 400 если это ребенок второго полугодия то есть если ребенку 5 месяцев то 8 200 -800 он должен быть 74 стадо в 5 месяцев если ребенок там все месяцев он должен быть 8 600 мы прибавим 400 граммов к этой цифре при длине тела мы уже с вами сказали что в шесть месяцев 66 сантиметров должен быть ребенок и вот эта цифра 8 200 получается что среднее и рост и вес ребенка в 6 месяцев составляет 66 сантиметров и 8 208 тысяч 200 граммов на каждый недостающий сантиметр если ребенок не 66 сантиметров отнимают 30 на каждый дополнительный сантиметр прибавляют 250 грамм если нам известен например только рост ребенка и нет под собой за рядом с собой весов мы можем предположить какое-нибудь должен быть вес после года и прибавки массы тела составляют в среднем два килограмма то есть если ребенок в год 10 с половиной килограммов то в два года он будет 12 с половиной в три года он будет четырнадцать с половиной килограммов и вот это папа годовая прибавка два сантиметра она изменяется только в препубертатном периоде то есть где-то может быть в 910 там 11 лет у девочек и в 13 14 лет у мальчиков прибавка может уже будет не два килограмма опять 6 следующую формулу который мы с вами должны запомнить это что ребенок в пять лет имеет массу 19 килограммов и на каждой недостающий год отнимается чит два килограмма то есть четыре года он должен иметь массу приблизительно 17 килограммов она каждый год следующий свыше пяти прибавляется 3 надпись ребенок в 6 лет должен иметь приблизительно массу порядка двадцати двух килограммов в семь лет 25 килограммов такие же закономерности есть о окружности головы окружность головы это очень важный показатель для новорожденного ребенка мы знаем что большинство детей рождаются в головном предлежании и от окружности головы и зависит как пройдут роды скорее всего да у него и дальше как она будет изменяться голова у новорожденного ребенка составляет 35 36 сантиметров а году она становится то есть значительно увеличивается размер головной в окружности головы практически на 10 11 сантиметров а дальше к пяти годам она у нас с вами 50 51 сантиметр то есть рост окружности головы ими в основном идет на первом году жизни но и дальше в принципе до 5 лет продолжается а после пяти лет значительно уже уменьшается у недоношенных детей окружность головы до 3 месяцев увеличивается по два сантиметра то есть еще больше в процентном соотношении имеется увеличение по сравнению с да но шинами детьми и для ориентировочной оценки скорости роста головы используются тоже такие же формулы для детей до года окружность головы в шесть месяцев должна быть 43 сантиметра на каждый недостающие месяц нужно отнять полтора сантиметра на каждый последующий прибавить 0 5 сантиметров для детей старше 2 лет до с 2 до 15 лет нужно запомнить что окружность головы в пять лет составляла 50 сантиметров и на каждый недостающий город не маяться сантиметр она последующей прибавляется 0 5 сантиметров то есть если ребенку например 10 лет в пять лет он был 50 прибавляется еще два с половиной сантиметра он получается 52 с половиной окружность груди окружность груди 34 35 сантиметров моменту рождения и нужно понимать что окружность груди где-то на 2 сантиметра меньше чем окружность головы при рождении то есть при рождении голова была 35-36 окружность груди 34 35 году окружность груди становится 48 сантиметров но [кашель][откашливается] голова при рождении ребенка больше чем грудная клетка потому что он головой как туда прокладывает себе раскрытие родовых путей но затем после рождения грудная клетка она защищает у нас в жизненно важные органы и сердце мы она защищает легкие которые должны увеличиваться в размере и обеспечивать нам с вами дыхания и поэтому грудная клетка начинает расти более интенсивно в 3-4 месяца объем грудной клетки и головы сравниваются а затем скорость обхвату грудной клетки опережает рост головы и у нас с вами взрослых людей окружность головы меньше чем окружность грудной клетки цифру который мы должны запомнить это что в десять лет окружность грудной клетки составляет 63 сантиметра на каждый недостающий год вычитается полтора сантиметра на каждый последующий прибавляются три сантиметра нужно отметить что для недоношенных детей и детей с двое и строит существуют специальные таблицы здесь на слайде представлена сигнальная таблица достаточно старая от 1980 года но для того чтобы вы понимали она представлена в принципе на пропедевтики мы ей пользуемся на талаги уже пользуются более новыми кривыми таблиц кривыми рост и вес а там да и так далее но вот для понимания мы все-таки new вам представляем что ребенок который родился недоношенный например в 30 недель гестации он не может иметь рост и вес доношенного ребенка он не может весить три с половиной килограмма если он весит 3 килограмма значит что-то у него не так в первую очередь скорее всего у него есть отеки поэтому нормальное тело нормальной массы тела для ребенка гестационного возраста 30 недель составляет вот полтора килограмма до плюс 200 плюс минус 200 там 107 и 7 граммов понятно что для такого массы у него и рост тоже должен быть другой да то есть он не может быть 50 сантиметров ему не хватило еще 10 недель гестации для того чтобы достичь 50 сантиметров вот он имеет вот такой рост и окружность у него головы меньше до чему доношенного и окружность грудной клетки но посмотрите у них имеются правильные собак на за им отношении голова все равно у него на два сантиметра окружности больше чем окружность грудной клетки ну и масс ростовой коэффициент с которого мы с вами в начале начали оценку физического развития новорожденного ребенка тоже у него другой если я вам сказал что в норме он составляет 60 80 то эта цифра она конечно для детей которые до ношенные у недоношенных детей масс ростовой коэффициент будет норма его будет совершенно другая физиологическая убыль массы тела у маловесных детей может составлять даже девять процентов а у новорожденных с массой до 1000 граммов до до 15 процентов восстановление тела у них происходит более медленно в течение двух недель и более достижение масса тела доношенного ребенка обычно у детей с небольшим сроком от словами происходит к полутора месяцам если масса тела при рождении в два-два с половиной только двух с половиной месяцев и если они совсем как бы до маловесные то еще позже прибавка массы тела у недоношенных тоже немножечко другая в первый месяц жизни с небольшой степенью недоношенности она составляет 400 граммов с более большой степени 300 граммов то есть он маленький да и усваивает пищу ну специальную пищу объемы у него при кормлении маленький поэтому таких прибавок веса как у доношенных детей у них нет ну и только уже после там 2 месяца жизни у них могут быть уже прибавки приближающейся недоношенным детям мир 700 там или 600 граммов существует достаточно много индексов мы сейчас их ум тоже мало используем это использовали пропедевтика гда у них не было компьютеров и и различных расчетных показателей которые нам сейчас возьму дает возможности компьютерная техника но мы должны все-таки с вами знать мы должны знать и в принципе что существуют различные формулы для вычисления гармоничности развития для определения соотношений правильности пропорции тела и так далее вот они здесь перечислены на слайде и на практических занятиях мы с вами будем измерять что-то да там мы будем из них должны все-таки дать детей измерять и посмотреть можете себе посмотреть да соотношения длины на гис там длины туловища и так далее то есть не могу сказать что мы сейчас часто пользуемся этими индексами но мы должны понимать что они существуют и существуют специальные таблицы с нормами которые могут нам помочь с вами при постановке диагноза дальше мы переходим к методам оценки физического развития стандартный метод физического развития это оценка под сильным таблицам это самые такие ходовые что ли таблицы на сегодняшний день по ним работают все педиатра хотя уже было рекомендовано работать по более новым таблицам но эти таблицы достаточно компактны они умещаются на столе рабочем виде одного листа и для оценки здоровых детей они достаточно хорошо подходит и так как большинство детей до имеют нормальные показатели физического развития то этими таблицами мы пользуемся значит вы должны были изучать и то же принцип работы этих таблиц и на кафедра гигиены прошлом году немножечко повторяемся значительной таблицы могут быть совершенно разные конечно мы в основном пользуемся длиной тела или ростом ребенка масса тела но также существует центр иные таблицы по окружности головы по грудной клетке зависимости от возраста они используются как я уже сказал для скрининга значит пример таблицы такой и в горизонтали имеется возраст ребенка обычно это декретированных сроки то есть на первом году жизни это один месяц на втором году жизни это 1 1 квартал да пусть будет написано 1 год 3 месяца 1 год 6 месяцев со второго года до 3 это раз в 6 месяцев или там до семи лет и начинаете до семилетнего возраста обычно это таблицы идет по годовая то семь лет восемь-девять и так далее существует 8 коридорная таблицы и 7 коридорная таблицы получилось так что когда таблицы составляли да то есть получила сделали вот 8 такую коридорную таблицу но поскольку коридоров с нормальным ростом получилось достаточно много то очень часто 50 процентиль опускается в таблицах но это просто было сделано для того чтобы уменьшить объем потому что норма с 25 там по 75 процентиль ну всегда в таблице как бы есть и у нас много таблиц есть от печатных вариантов где 50 процентиль опущен и тогда эти коридоры сместились и получается что последний коридор это 7 это 6 это 5 но мы затем появились таблицы с оценкой физию артериального давления и артериальное давление зависит у ребенка от роста в том числе и этот 50 процентили опять нам понадобился потому что в ребенка который рост которого в двадцать пятом процентили будет 1 цифр артериального давления а о 50 он выше ростом у него будет другая цифра артериального давление и получилось так что вы нам вернулись опять 8 коридорные таблицы но мы с вами должны уметь пользоваться любыми таблицами и 7 коридор нами и 8 коридор нами смысл у них совершенно одинаковы просто нужно понимать цифру коридора ну т.е. посмотреть на последнюю цифру коридор это семь или восемь и зависимости от этого скорректировать свое заключение что же мы с вами видим что коридор и с 3 по 7 то есть коридорам называется то что между цифрами не сама цифра да а то что между цифрами вот он коридор 3 4 5 6 и 7 коридор это нормальное значение длины тела или роста соответственно в таблицах который 7 коридоров там будет нормальным 3 4 5 из 6 это с 10 процентиля по 97 не включая 97 до 9 до 97 то есть получается что цифра роста она может быть чуть выше чем средние показатели или считается все равно нормальными дальше мы видим что нужно определить отклонение какие существуют в по ценам таблицы если этот пациент высокорослый то он должен то есть его рост как бы выпадает за пределы таблице у него есть только одна граница что он выше 97 процентиля поэтому его рост находится например в восьмом коридоре и трактуются это значение высокая длина тела или просто высокий рост для отставание в росте существуют два коридора 1 коридор это давайте первый коридор аналогично с высоким ростом у него существует только одна граница вот это а какой рост у него вот здесь не известен он ушел за пределы таблицы и поэтому эта градация называется низкая длина тела ну и существует для отставание в росте промежуточный коридор 2 он имеет границы между третьим и десятым процентиль им и звук щит это заключение как сниженная длина тела следующая таблица это масса тела масса тела уже имеет немножечко другие похожие да стой цифрой но немножечко другая у массы тела меньше нормальных коридоров то есть только масса от 10 процентиля до 90 вот в росте было до 97 а в весе только до 90 процентиля это показатели нормального значения массы тела все что выше 6 коридора будет называться повышенной массой тела все то и в 8 коридор высокое масса тела то есть вот s90 по 97 процентиль это повышенная масса все что из таблицы выпало это высокое масса тела и веса то же самое пониженная масса тела это второй коридор с 3 по 10 процентов и меньше 3 процентиля это низкая масса тела чем этот метод не хорош тем что отдельно оценивается рост и вес но еще раз вот на этом слайде написано градации которые вы должны будете выучить что такое высокий рост нормальные сниженные и низкий масса тела нормальные высокое повышенное сниженная низкая и вот здесь в этом на этом слайде собрана в таблицу как же оцениваются варианты физического развития получается что приз когда мы даем заключение мы должны собрать то что мы получили от роста это что мы получили от веса понятно что самый простой вариант если длина попала в 10 97 центре и масса попала в 10 90 центер тогда заключение будет выглядеть просто нормальное физическое развитие а дальше мы будем с вами писать отклонений и этих отклонений раз два три 4 5 6 7 8 9 то есть всего вместе с нормальным физическим развитием нужно выучить 10 не показателей сначала кажется что это очень сложно на самом деле это все просто вы смотрите в таблицу и пишите то заключение по которому пока коридор названия коридора куда попало начнем с низу таблицы если длина тела попала в 1 коридор то пишется заключение низкая длина тела и вес не комментируются почему потому что это коридор который имеет только одну стену мы не можем определить между какими показателями он у нас попал это данный рост то есть у нас есть только границы что он не попал в границу а где он находится рядом с этой границы или очень далеко мы не знаем поэтому и вес мы интерпретировать не можем тоже самое относится длиннее тела если длина тела выпала из 97 процентиля то мы не можем сказать какой же у него должен быть вес сейчас еще разочек вернусь к этому слайду то есть вот например ребенок в 17 лет у него рост может быть 190 сантиметров то есть он находится близко к 97 процентик и мы все равно напишем ему высокий рост конечно мы можем предположить что вес у него тоже должен быть у цифр которые рядом например находится с этой цифры но а если у него рост 210 он у нас баскетболист 220 то мы не можем сказать что это цифра сюда очень близко и да и поэтому соответствие веса вот здесь вот тоже быть не может на низком росте например вот он должен быть в 17 лет ок хотя бы сто пятьдесят девять сантиметров а он у нас 130 сантиметров мы не можем сказать что его вес должен быть меньше то есть мы понимаем что у него вес должен быть меньше 46 сантиметров но сколько точно мы не знаем но ведь он же может быть с ростом мир 140 сантиметров и весом 50 килограммов и оценивайте этот вес мы не можем потому что коридор роста без границ и поэтому самая простая оценка отклонений это низкая длина тела и высокая длина тела ошибка является когда вы к это музы ключения приписываете и вес то есть это не правильное заключение дальше мы поднимаемся вот выше и здесь уже вроде бы кажется сложнее на самом деле нет нужно просто опять-таки механически складывать название коридоров то есть смотрите длина тела попала в нормальный коридор с 90 с 10 по 97 центе поэтому у этого пациента нормальное значение длины а вес у него повышенный до получается повышенная масса тела при нормальном значение длины а у этого пациента она выпала опять из таблицы она выше коридора для выше 97 ценителя получилось высокое масса тела при нормальном значение длины тоже самое относится к сниженную массы тела то есть нормальное значение длины и снижение массы тела ну и так далее сначала кажется что эти заключения громоздкие но если несколько раз сделать отработать навык оценки то получается все просто на самом деле неважно в каком порядке записано то есть начало низкой масса потом нормальное значение длины или в обратном порядке написали нормальная длина тела и низкая масса с низкой массой то есть будете оно правильное заключение нужно запомнить что в центе льном методе мы оцениваем отдельно рост и отдельно вес и получается что у нормального развития сразу гулагу звучит в заключении в куда входят тоже нормальный рост и вес ну а все остальные отклонению получается что нужно писать его высокой и низкой длины тела не указывается масса это нужно запомнить пример заключения по ценам таблицы то есть сначала мы у нас есть полу наса таблицы в зависимости от пола и возраста мы находим строчку где написано 7 лет например мальчику сто двадцать два сантиметра он находится в четвертом коридоре определи вес его тоже находится в четвертом коридоре и тот и другой коридор являются вариантами нормами заключения звучит как нормальное физическое развитие и тот же самый мальчик только рост у него уже сто двадцать шесть сантиметров это 6 коридор мы помним что 6 коридор для рост является нормальным вот этот определено а 6 и вес у него находится тоже в шестом коридоре вроде бы казалось что у цифр коридоров у него совпадают но на самом деле 6 коридор это повышенная масса тела и поэтому его заключение звучит как повышенное масса тела при нормальном росте мы помним с вами что в периоде 7 лет у него есть период вытяжения он должен быть высокий и худой и никаких лишних килограммов у него быть не должно при нормальном физическом развитии поэтому цифры вот здесь вроде бы близки но его заключение звучит как повышенная масса тела при нормальном росте и тот же мальчик имеет рост 107 сантиметров и вес 19 килограммов рост в первом коридоре вес во втором коридоре вроде бы тоже коридор и близкие но поскольку первый коридор не имеет границ и 1 до только одну границу а вторая а вторая границу него отсутствуют мы не можем сказать какой у него должен быть вес по ценителем таблицам по этому заключению него звучит как низкая длина тела если мы с вами нашли отклонение пацан тельным таблицам то мы не можем быть этим довольны что ли да то есть мы должны обязательно посмотреть в другую таблицу для того чтобы определиться а какое у него все-таки отклонение для этого существует сигнальная таблица это тоже пример сигнальной таблицы чем она хороша тем что она точно также есть по декретированных сроком до ну и дальше она там до 17 лет будет у нее есть разделение по полу мальчики и девочки и это таблица соответствий все таки вот ребенок вот с таким ростом должен иметь приблизительно такую массу тела вот ребенок в пять лет мальчик вот счас ростом там 108 сантиметров должен приблизительно быть 18 с половиной килограммов и мы здесь видим плюс-минус да это стандартные отклонения которые мы должны ли прибавлять или вычитать при оценке физического развития что же мы с вами делаем главным показателем физического развития является рост поэтому мы начинаем определять рост но в нашей ситуации мы должны еще мы его определяем на соответствующий возраст поэтому что мы делаем мы рассчитываем длину тела а какая же она должна быть мы рост фактически которые есть у пациента вычитаем цифру роста которая записана в таблице и делим ее на эту сигму или на стандартное отклонение с русском варианте мы всегда называли это сигма в международном это называется стандартное отклонение сдс роста еще разочек то есть у ребенка например 5 лет у него рост сейчас например 110 сантиметров в таблице мы берем цифру 108 да то есть мы берём 110 минус сто восемь и вычитаем вот эту цифру 4 читаем и делим на вот эту цифру 4 сигма это вот это вот то что написано плюс минус и у нас получилась какая-то цифра отклонение по которой мы рассчитываем плюс-минус 2 если будет то есть и если рост фактически больше чем роз из таблицы цифра будет с плюсом если рост фактически меньше чем из таблицы цифра будет с минусом и вот эти знаки теряет нельзя потому что минус нам будет указывать на то что это отставание в росте а плюс будет нам указывать на то что это опережение в росте плюс-минус 2 7 является вариантом нормы дальше будут отклонения суп нанизм если от минус 2 до минус 3 не включают цифру да и все что больше минус 3 это будет называться онанизмом и противоположные с высокорослых юсуп гигантизм и гигантизм и еще мы выделяем в цифре нормы промежуточные значения выше нормы и выше среднего и ниже среднего здесь на слайде не указано на занятии мы с вами это обговорим то есть вот это стандартное отклонение роста то есть сначала мы нашли рост и у нас будет написан или средний рост или отклонения дальше когда мы определились с вами с ростом мы будем искать по сути тела то есть если у нас цифра роста вошла в норму то мы с вами останемся в этом же самом квадратики в этой же самой линии если длина тела например опережает мы должны вот в этих квадратиках найти цифру который максимально близко к нашему значению если ну или если оно меньше да точно пример мальчик в пять лет будет иметь рост 100 сантиметров и мы будем смотреть вес не на пять лет она четыре года и мы будем говорить что вес его приблизительно должен вот иметь вот такой вот цифру и дальше эта цифра соответствие веса росту будет приниматься за сто процентов но тоже с определенной хитростью если мы будем видеть что она не укладывается и она меньше данной цифры то берется вот среднее значение из таблицы а если у пациента вес больше чем средний то сигму нужно будет прибавить и взять эту цифру за сто процентов то есть избыток веса он как бы допускается что ли небольшой и поэтому цифра прибавляется а дефицит веса из сигмы вычитаться не может потому что дефицит вес это более страшный показатель чем избыток ну например у ребенка кишечные инфекции у него рвота 20 раз там стул 20 раз он уже потерял вес и для того чтобы определить объем восполняющие жидкости нам нужны определить его ну потерю до в процентах определи сколько живу не хватает и поэтому вычитать уже мы не можем то есть мы должны ориентироваться на средние показатели продолжаем до об отклонениях физического развития получается что мы еще умеем определять пренатальную дистрофию у новорожденных детей определяется она palmas ростовом у коэффициенту мы с вами назвали цифру что есть цифра 6080 это норма но еще есть три степени дистрофии которые написаны на слайде то есть первую степень это если most ростовой коэффициент составляет от 50 до 56 ну и так далее да по 5 пунктиков на каждую степень и есть пост натальная дистрофия она рассчитывается после 1 месяца когда мы вот считаем в процентах дефицит веса от десяти до двадцати процентов по 10 до 20 до 30 и более 37 то есть это тоже нужно нам с вами запоминать дальше существует избыток массы тела до 1 года ставится диагноз пара трофеи или ну мы не пишем ожирение допишем пар трофеи и пара трофея она тоже идет по 10 процентов степени всего три степени 10 20 и 30 градации и являются после года правомочен диагноз ожирение мы должны уметь считать его в то же в разных процентах вот на слайде представлены классификации knyazeva сейчас она вот в данный момент эндокринологов не используется но она использовалась с 70-х годов ну достаточно долго там порядка 40 там и более лет у педиатров всей нашей страны и поэтому очень многие педиатры считают ожирение в процентах а у эндокринологов вышла новая классификация сейчас я вам ее покажу ну она для восприятия ну немножечко более сложное чем проценты проценты всегда можно посчитать в голове с помощью сигнальной таблицы а следующую классификацию в голове посчитать нельзя тоже обязательно нужно иметь таблицу перед глазами или там в компьютере поэтому мы должны уметь определять степень в принципе в том числе без подручных как бы материалов до посчитать проценты мы всегда можем сами поэтому процент и мы пока все равно запоминаем и ну держим в голове ну потому что выйдет потом следующий классификации в процентах мы должны уметь всегда считать что-то с вами сами без калькулятора или без таблиц вот здесь степени есть не занятиях мы тоже с вами это будем считать и примеры заключения по сигнальному и методу таким образом то есть всегда можно посчитать в процентах вес поэтому я вам все равно даю эту классификацию пример мальчика 11 лет росту 48 сантиметров most 34 килограмма то есть долженствующее рост у этого мальчика из таблицы 140 и девять десятых плюс минус 589 мы нашу формулу включаем сюда рост мальчика минус рост из таблицы вот это цифры и делим на сигнальные отклонение получилось у нас цифра с плюсом домой у его здесь опустила плюс 1 и 1 10 сигн рост выше среднего это та градация от одного до двух это рост выше среднего от минус 1 до минус 2 это рост ниже среднего а сама цифра от нуля до единицы это роста средней и рост мальчика она укладывается в эту цифру 0 нет не укладывается она ближе к 12 годам и поэтому вес мы его смотрим не на 11 лет она 12 потому что его рост чуть выше чем на 11 лет и долженствующее его масса составляет 37 плюс минус 4 там 32 поэтому его долженствующее масс находится в диапазоне если вычесть эту цифру ты от 33 до 42 можно сказать килограммов и мы видим что эта цифра его массы она конечно ближе к нижней границе нормы но она уложила поэтому итоговое заключение у него звучит как рост выше среднего и вес соответствует росту вот очень многие студенты тоже забывают писать нормальный вес то есть если вы нашли что вес у него соответствует росту к чему-то заключение очень у многих звучит как рост выше среднего avesta куда делся то есть физическом развитии всегда должно быть два параметра во всяком случае рост и вес может быть еще другие параметры но рост и вес должны быть указаны всегда ну за исключением центе ли крайних таблиц в крайних коридоров следующий пример и тот же самый мальчик ему 11 лет но он у нас почему-то 169 сантиметров и восемьдесят восемь килограммов рост мы точно так же вычисляем цифры долженствующее во роста такая же самое да это потому что ему возрастом такого же самого но получил что он очень у нас высокий и у него отклонение 475 сил больше трех мы пишем заключение гигантизма дальше в этой таблице мы ищем а где же там цифры похоже на 169 сантиметров и находим что эта цифра приблизительно находится в строчке где мальчик 16 лет и его вес тогда должен быть вот 58 плюс-минус 779 но поскольку мы видим что цифра 88 намного больше чем 58 эту цифру 779 мы сразу прибавляем получается шестьдесят четыре с половиной и таким образом его вес долженствующее на рост 169 сантиметров должен составлять шестьдесят четыре с половиной килограмма таким образом шестьдесят четыре с половиной это сто процентов это то что у него избыток в килограммах и мы вычисляем в процентах получилось избыток масса 36 с половиной процентов и в градацию входит от 25 до 50 это вторая степень ожирения поэтому заключение по сигнальному да выглядит как слова гигантизм оценка роста ожирение 2 степени следующий метод оценки это расчет измерений массы тела и расчет индекса массы тела то есть считается что где-то до пубертатного возраста до 10 лет можно считать сантиметре и килограммы после 10 лет кто-то вступилась детей в половое созревание кто-то не вступил у нас есть такое понятие как национальная задержка роста пубертата и получается что после 10 лет очень разные дети по росту и по весу и в одну таблицу вписать их в принципе ну как бы то ли невозможно то ли не совсем правильно происходит физическое оценка физического развития этих детей поэтому единственным достоверным критерием диагностики расстройств питания является индекс массы тела индекс массы тела это формула это вес деленный на рост в метрах в квадрате то есть рост в метрах и возводится в квадрат и когда мы получили цифру индекса массы тела мы ее должны с чем-то сравнить вот у взрослых есть параметры от 24 до 30 до там являются вариантом нормы или там до 27 нормы с 27 до 30 это избыточная масса тела но дело в том что взрослые люди не растут точно также цифр артериального давления например у них всегда одинаковые то есть все что выше 140 на 90 это артериальная гипертензия а у детей эти цифры другие потому что они находятся в процессе постоянного роста и поэтому [фыркает] запомнить цифры индекса массы тела какая должна быть в принципе невозможно потому что в одном бодрости норма будет одна в другом возрасте будет другая поэтому этот метод замечательный он очень точный но без таблиц определить норму практически невозможно вот здесь я вам представил а это вот возовская таблица ну на которую мы ссылаемся которые мы пользуемся которые должна применяться везде но вот она уже несколько лет там 5-7 существует но эндокринологи все пользуются этими таблицами но педиатры этими таблицами пока ну как бы не вошло это в в обиход потому что таблицы достаточно объемная с ней сложно работать но на занятиях мы с вами работать с ней будем ну и в дальнейшей жизни мы тоже будем работать то есть все таки это рассчитано на то что каждый компьютерное каждое место педиатра должно быть оборудовано компьютером и понятно что компьютеры то считает достаточно быстро есть специальные программы где просто заводится дата рождения ребенка дата приемы программа сама считает сколько ему лет ну естественно заботе цифру роста и веса и она вычитает уже вот эти все показатели и видите здесь как интересно написано то есть вот в возраст их таблицах уже нету процентов у них нету каких-то процентили все очень вычисляется в сдс ах -600 да вот медиана написанным идеальный как бы дают светофор зеленый свет желтый минус 1 плюс 1 это тоже норма но эта зона внимания да то есть внимания он начал отходить от идеала от серединки дальше минус 2 и плюс два это оранжевые может быть красный но оранжевое скорее всего цифра то есть до этой цифры еще в принципе допустимо но уже колокола бьют тревогу и в ту и в другую сторону а плюс 3 и минус 3 это все ужасно крах там да то есть срочно требуется помощь вот детям которые попали в крайне коридорам вот и это таблица еще отличается тем от тех которых мы с вами разбирали что здесь помесячная вот градации горизонталей здесь нет этих декретированных сроков там 3 года и 6 месяцев здесь и все со сроком 1 месяц то есть 3 года 7 месяцев 3 года 8 месяцев вот здесь вот это по-моему таблицы с нуля до то есть вот 1 месяц 23 ну и так далее то есть 17 лет 1 месяц 17 лет 5 месяцев то есть ну точность этой таблице как бы выше чем тех которые мы с вами перед этим разбирали как же по ней определяется степень ожирения вот по этим и sd сам минус 22 с половиной не минус плюс 22 с половиной это первая степень ожирения то есть это не сама цифры индекса массы тела потому что цифры индекса массы тела будь там 2425 ну там в пятилетнем возрасте то будет цифра там 1718 а вот мы должны найти насколько стандартных отклонений эта цифра индекса массы тела отличается вот от этой зеленой цифр кидают этот табличный вариант и сейчас я вам представлю кривые роста вот эти кривые и весом эта кривая индекс массы тела то есть вот она должна у вас быть то есть если у нас там был мальчик до вспоминаем 11 лет с ростом 169 сантиметров и весом 80 8 килограммов на следующем слайде покажу то есть мы ему рост определили точно так же он будет гигантизмом то есть по росту будет такая же самая таблица кривая с ростом и дальше мы вычисляем у индекс массы тела у него индекс массы тела 30,8 то есть если у даже у взрослых людей выше 27 будет это уже избыточной массы тела и после 30 ожирению то понятно что мальчик у которого индекс массы тела больше 30 у него тоже есть ожирение дальше нам нужно определиться со степенью ожирения и мы с вами смотрим это пересечение кривых то есть ему 11 лет вот у него возраст внизу отложен в идеале он должен быть с месяцами давить три месяца 69 поквартальная табличка вот мы поднялись и дальше мы на пересечении осей ищем держит цифра 30 вот она у нас цифра 30,1 вот мы пересекли и вот где то вот здесь вот эта . 11 лет и 30,8 вот она попадает практически чуть чуть ниже чем цифра что же мы здесь видим это плюс 3 сдс а вот она да то есть вот получается что для ребенка 5 лет индекс массы тела там 21 это плюс три д с а а для ребенка там 19 лет это уже там до плюс 36 вот она поэтому кривая то есть в каждом возрасте это своя цифра поэтому мы с вами на занятиях будем пользоваться вот этими таблицами и определять индекс массы тела у внука в какую градацию они попадают то есть точно такая же таблица есть для роста да то есть будет 11 лет с такими же кривыми поскольку у нас очень высокий у неё цифра была бы вот здесь где нибудь там да и мы ее определили но рост проще считать в в тех цифрах которые у нас с вами есть табличные для того чтобы точно знать сдс и роста а ожирение получается что нужно считать по отклонениям индекса массы тела вот по таким таблицам таким образом мы с вами использовали три таблицы по которым мы должны работать центе льна и сигнальная и таблицы с индексами массы тела ну нужно говорится что еще есть специальной таблице у новорожденных и недоношенных но вы с ними познакомитесь в большей степени на циклах полная антология когда будете продолжать изучать детские болезни дальше мы с вами обратимся соматотипов да то есть существует в педиатрии 3 сама-то типами к сам оптическими за соматические и макро соматические как они определяются по сумме номеров коридоров центральный шкал для мы должны с вами длину тела коридор длины тела сложить с коридором массы тела и с окружностью грудной клетки и мы должны определиться это меза соматический тип макро соматический тип или микро соматический тип то есть есть такие люди как бы которые небольшие да но недостаточно пропорциональной или наоборот достаточно крупный у него и рост выше по коридору и массы выше и грудная клетка у него достаточно широкой то есть но для описания пациентов на мтс или для определений может каких-то болезней нам с вами это потребуется значит дальше мы все-таки при когда описываем физическое развитие ребенка используем но как бы три что ли обращаем внимание на три компонента это кости описание костей да то есть мы описание формы черепа имеем описание грудной клетки осанки я вам уже это говорила мы оцениваем степень развития мышц и степень развития жировой ткани до при сам атопическом описание при и в истории болезни когда мы оцениваем физическое развитие мы должны обязательно указывать там до доношенных и недоношенных для ребенка маленького возраста и в истории болезни новорожденного ребенка должно быть обязательно указано масса окружности головы и груди и длина тела при рождении у ребенка старше месяца обязательно оценивается масса тела окружность головы груди и роста 4 показателя должны быть вашей истории болезни у детей дом года у детей старше года мы оцениваем по нормам физическое развитие раз в три месяца если он нормальный да если мы понятно есть отклонение чаще и оцениваются опять 4 показателя длина тела массы тела рост и округлым нач окружность головы и грудной клетки у детей старше трех лет оцениваются все тоже самое только в два раза в год и у детей старше 7 лет у в принципе у здоровых людей оценивается все тоже самое только один раз в году кроме этого после семи лет обязательно пишется тип конституции и пропорциональность тела сложения какие же отклонения у нас бывают при отклонении физического развития значит в первую очередь это гигантизм конечно да то есть избыточное производство гормона роста который бывает при аденоме гипофиза этот диагноз мы выставляем любом возрасте но чаще всего он бывает школьном возрасте вот на фотографии вам дети представлены это сверстники это оба ребенка 11 лет один имеет нормальный рост до другой имеет гигантизм как можно его заподозрить да понятно что нужно просто цифру рост и у него узнать посмотреть насколько сигнальных отклонений она отличается с конечно будет больше трех и отправить его на обследование к эндокринологу кроме самой цифры роста еще и имеется скорость роста то есть если это ребенок 11 лет мы должны знать что он должен вырасти нами мальчик дату чем как бы не вступал еще в половое созревание у него должна быть скорость роста 57 сантиметров за год но может быть 8 если у него есть коричный половые признаки если вам приходит мама и говорит что он вырос там за полгода на 10 сантиметров даже если он еще не очень перерос своих сверстников вы все равно не имеете права его оставлять без внимания вы должны его обязательно обследовать значит но в самый простой способ это сделать рентген черепа в поликлинике по месту жительства и там должны быть изменения формы турецкого седла костные изменения вот но есть более тонкие конечно методы то есть определить уровень гормонов сделать мрт головы но это не всегда возможно в поликлиниках да то есть мы с вами о чем-то что нужно сделать врачу первичного звена сразу дальше мужские специалисты будут уже его обследовать дальше но и если это данному гипофиза то конечно у него будет ну вот повышенную утомляемость снижение сопротивляемости к болезни то есть если вы видите очень высокого мальчика ну или там девочку неважно вы не должны радоваться и что это как церкви дон который в бочке роз каждый день у него возможно есть отклонение здоровье ну вспомни тот с точности до наоборот противоположная не болезнь гипофизарной церебральный нанизм когда имеет место недостаток гормона роста точно так же на фотографии это литературный до фотографии это дети 12 лет один ребенок нормального роста другой ребенок то того роста который не имеет гормона роста на сегодняшний день все это конечно прекрасно лечится но мы должны заподозрить эти болезни да и чем раньше мы их выявим тем больше успех лечения как же мы должны заподозрить да то есть понятно что это задержка роста для чего мы с вами все время все мере определяем и записываем потому что пока не записано процент отставание в росте не понятно нужно этого пациента обследовать или нет да у него могут быть маленькая мама небольшого роста папа но у него у этого пациента все равно может быть болезнь которые требуют лечение гормонами поэтому мы пишем росту в весах определяем да и правильно скорость роста пишем и думаем отправлять нам его дальше для обследования или нет если у пациента есть задержка роста то нужно помнить физиологию мы с вами для этого очень биохимия мы с вами для этого очень функции гормонов которые выполняет соматотропный гормон он же не только отвечает за рост человека в длину заказа костный возраст и рост как бы да но еще и за другие моменты поэтому пациент у которого есть недостаток гормона роста будет сухо и морщинистой бледная кожа у него будет недостаточное развитие мышц у него будет низко артериальное давление до дома у него чаще всего кроме а недостаточности гормона роста есть и еще другие недостаточности например половых гормонов или там патологии 4 или недостаточности ри воины гормонов и так далее ну и вот еще фена типично для него является мелкие черты лица то есть черты лица тоже не развиваются до то есть череп не растет и поэтому остаются маленькие кукольные такие черты лица но и есть какое-то вот избыточное отложение жира на груди у него вот такой тоже фенотипический признак и поэтому если мы видим такого пациента пропедевтика это дисциплина которая описательная да то есть мы должны вот это все описать и вдруг подумать а нет ли у него такого заболевания ну вот низкий уровень физического развития служит основанием для детального медицинского обследования как мы уже сказали что это конечно патология эндокринной а в первую очередь но в том числе заболевания сосудов почек печени сердце будут всегда приводить к нарушению роста поэтому вроде бы мы с вами измеряем рост и вес определяем по таблице на самом деле мы можем выявить с вами серьезные заболевания например вот почек тоже у меня был мальчик 17 лет 16 который пришел с отставанием росте и весе и в итоге у него получилось серьезные почечные врожденные патологии которые до этого времени никак себя не давала знать и потом после осмотра эндокринолога получилось пошел обследоваться другим специалистам и вот нашли ему серьезную болезнь там ну вот тут как бы слоится для того чтобы вы увидели как сейчас происходит лечение да и детей которых не лечили вот они оставались такого же роста что 24 сантиметра да вот и 48 лет это вот врач который занимается лечением просто этому человеку лет многое когда он был маленьким лечение гормона просто не существовало а сейчас вот ну как бы это такой же в самом пациент с таким же диагнозом которого уличили и вот у него конечно рост 180 сантиметров да то есть не чем он не отличается от сверстников и кроме рост у нас есть еще с вами патология веса здесь на слайде представлена как бы фотографии вы тоже должны запоминать визуально как выглядит этот ребенок то есть вот это ребенок здоровый новорожденный до базового врожденный ребенок раннего возраста здоровый так выглядит ребенок с первой степени гипотрофии у него уменьшена толщина подкожно-жировой клетчатки в первую очередь на животе вот так выглядят ребенок со второй степенью гипотрофии у него почти полностью отсутствует подкожно-жировая клетчатка на животе видите видно реберные дуги вот здесь у него и так же видно что у него уменьшена окружности конечностей бедра и плеча поэтому мы меряем не только рост вес ну и окружности ну и вот так выглядят ребенок третьей степени гипотрофии у него практически отсутствует patcon жировая клетчатка она не собирается в складки лицо имеет старческий вид есть морщинки да то есть есть к коже с отсутствием подкожно-жировой клетчатки имеет такой старческий морщинистый вид не был вздутый живот ну и вот здесь тоже фотографии для сравнения ну а так выглядят дети с избыточной массы тела ну такие современные болезни да то есть дети с избыточной массы тела всегда имеют складочки избыточные вот ну и дальше зайти и складочками конечно приходят болезни и существует понятия акселерации мы все наверное слышали про неё это или ритор доце это противоположные понятия то есть это или ускорение или замедление процессов роста и развития обнаруживаемые при сравнении людей на более поздних или ранних поколений то есть не самого с обоим человека сравнивают сравнивают рост популяции с ростом популяций там сколько-то лет на назад акселерация появилась появилась она была связана как ее обнаружили даты с тем что новорожденные дети стали иметь массу тела больше стали имеет длину тела больше дети в год стали выше да вот на 45 сантиметров соответственно них и вес стал немножечко больше то есть за 30-40 лет мы увидели что новорожденные и дети первого года жизни стали у нас более крупными что ли да у них стали быстрее прорезываться зубы у них стало с ними смена зубов молочных на постоянных более ранее ну и кроме фенотипических признаков да у них естественно зона роста к стене не появлялись быстрее и вроде бы мы все радовались считалось что это конечно связано в первую очередь с увеличением количества питания ну и самих людей и беременных и вот этих и новорожденных детей то есть ну как бы они 100 крупнейших дались они быстрее набирали вес и казалось бы что наша популяции людей которые живут на земле должны быть намного выше ростом чем предыдущие на каком-то этапе это было до но все до определенного возраста дело в том что если человек имеет параметры физического развития более взрослого то в организме но организм не знает сколько на самом деле по паспорту лет он живет какими-то физиологическими параметрами и организму кажется что этот человек стал более взрослым и у него тогда происходит более раннее половое созревание а более раннее половое созревание соответственно привело ее к социальным каким-то отклонением да то есть более раннем половым контактом сформировал мы формируется социокультурные медицинские педагогические проблемы сократился [фыркает] период детства у детей но с другой стороны и увеличилась вот детородный возраст у женщин то есть для популяции это тоже хорошо вот но мы получили витим уложение спортивных достижений да но в том числе мы получили еще и омоложение заболевание взрослых да то есть к нам раньше пришли гипертоническая болезнь например сахарный диабет сместился возраст инфарктов но конечно не в детстве но в молодом возрасте инфарктов стало намного больше чем было томск там 30 40 лет назад но и можно сказать что в принципе рост конечно популяции ненамного увеличился потому что половое созревание ранее закрывает зон роста и эти дети были например высокими ну как бы там 89 лет в 12:14 но в итоге у них закрыли сезон роста и они намного выше чем люди там номер 40 лет назад не получились и где-то с конца 80-х годов появились сообщения о стабилизации процессов акселерации и замедление наблюдавшийся ранее ускоренного половить ускоренного физического развития детей и подростков и даже его деле рация то есть у нас появились дети у которых ставила уменьшаться антропометрические показатели у нас у величину как бы достаточно стабильным остается количество низкорослых детей порядка восьми процентов них и последние годы приросты показателей массы тела и роста несущественное но при этом у нас появилось значительное снижение функциональных возможностей то есть у нас снизилась мышечная масса мышечная сила за последние 20 лет у школьников сила сжатия кисти уменьшилась на 18 процентов то есть понятие делегации входят не только рост и вес но и все функциональные показатели жизненная емкость легких уменьшилась ли идти на 15 процентов и так же сейчас отмечается замедление омоложение возраста наступления менструаций то есть ну как бы вот то есть есть еще и деле рация ну мы подходим к заключительным слайдам наши лекции в принципе закончилась здесь опубликован список литературы для подготовки к занятию основным учебником по которым мы учимся у нас является практику педиатра это наш учебник нашего вуза он есть библиотеки очень у многих студентов старших курсов он есть в электронном виде можно его попросить учебниками у нас являются два основных это учебник мазурина и воронцова пропедевтика детских болезней вот последнее зданию не было 2009 году дело в том что пропедевтика в ней много всего нового но есть вещи которые не меняются дату и поэтому какие-то цифры да там по физическому развитию вот форму и as законная закономерности роста они не изменились поэтому мы их учим с вами по учебнику самые последние методические рекомендации по оценке физического развития представлены вот по цифры 4 это 2018 год это методические рекомендации для врачей не помню написано там слову студенты или нет но мы же на врачей с вами учимся поэтому мы должны учиться ими пользоваться и вот эти таблицы кривые роста и кривые вес и клевые индекса массы тела нужно взять именно из этих методических рекомендаций к занятию нужно эти таблицы иметь потому что мы с вами будем работать определять физическое развитие и в принципе но энди на каждый парте хотели ну в принципе у каждого человека должна быть эта таблица все таблице перечислены на слайдах почему потому что врач работает ну 1-дан с пациентом и каждый человек каждый студент должен уметь определять физическое развитие разными способами можно конечно эти таблицы медь на электронных носителях телефонах но они достаточно мелкие и ну в телефоне пользоваться ими в практически не удобно может быть вот на планшетах ну и вообще лучше конечно иметь в распечатанном виде нужно учиться собирать ну как бы базу по которой вы будете работать дальше то есть может быть они будут конечно эти таблицы меняться но сейчас вот те которые [откашливается] выпущены два года назад следующие пять лет будут конечно действовать по окончании лекции вы должны будете пройти тест все спасибо за внимание